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아래 문진표를 작성하신 후 윤슬환 구매가 가능합니다.
고객정보
이름
연락처
생년월일
현재 키
현재 체중
목표 체중
주소
다이어트 문진표
3. 다이어트를 했던 경험이 있습니까?
있다
없다
3-1. 다이어트 종류
한약
양약
효소
생식
식이조절
운동
기타
3-2. 다이어트 횟수
1~2회
3~5회
3-3. 최근 다이어트의 시기와 기간
3-4. 감량 후 다시 요요가 왔다면 어느 기간 동안 몇 kg까지 증가했나요?
4. 식욕상태는?
식욕이 매우 좋다
식욕이 좋다
식욕이 보통이다
식욕이 없다
5. 최근 1개월간 체중 변화는?
체중 증가
변화 없음
체중 감소
6. 지방이 가장 많은 부위는?
복부
엉덩이
허벅지
팔뚝
종아리
얼굴
기타
7. 평소에 불편한 증상은?
두통
소화불량
빈혈
손발 저림
수족냉증
불면
변비
설사
생리통
생리불순
기타
8. 부종은?
없다
아침에 붓는다
저녁에 붓는다
하루종일 붓는다
팔다리
얼굴
전신
아침,저녁에 몸무게의 차이가 있다( kg)
9. 운동빈도는?
전혀 안함
한 달에 한번
일주일에 한번
일주일에 3회 이상
10. 운동을 하신다면 어떤 운동을 하십니까?
헬스
수영
요가,필라테스
걷기
기타
11. 평소 생활습관은?
주로 앉아 있는다
주로 서 있는다
기타
12. 하루에 커피를 몇 잔 마십니까?
마시지 않는다
1~2잔
3~4잔
5잔 이상
13. 다음 항목 중 갖고 있는 질환이 있습니까?
고혈압
당뇨
심장질환
지방간
빈혈
암
기타
14. 생각하고 오신 다이어트 프로그램이 있습니까?
없음(상담 후 결정)
체질다이어트한약 처방
윤슬환
피치환
부분비만관리
15. 기타 특이사항이 있으시면 아래에 적어주시기 바랍니다.
사상체질 문진표
1. 전체적인 외모와 골격은 어디에 해당합니까?
1. 골격이 굵고 살이 찐편이다.
2. 골격이 작고 균형이 잡혀있다.
3. 보통이며 다부진 체격이다.
2. 당신은 다음 중 어디에 해당합니까?
1. 평소에땀이많고땀을흘리면오히려상쾌하다.
2. 평소에땀이많지않고,조금만땀을내도피곤하다.
3. 땀을 흘려도 그다지 피곤하지 않다.
3.몸이안좋으면항상소변부터불쾌해진다.
O
X
4. 당신의 체형은 어디에 해당합니까?
1. 목덜미부위가 잘 발달하고 허리부위가 빈약하다.
2. 가슴부위가 잘 발달하고 엉덩이부위가 빈약하다.
3. 허리부위가 잘 발달하고 목덜미부위가 빈약하다.
4. 엉덩이부위가 잘 발달하고 가슴부위가 빈약하다.
5. 당신의 걸음걸이는 다음 중 어디에 해당합니까?
1. 걸음이 느리고 무게있게 걷는다.
2. 걸음이 자연스럽고 얌전하다.
3. 걸음걸이가 빠르고 몸을 흔든다.
4. 걸음걸이가 꼿꼿하다.
6. 당신은 다음 중 어디에 해당합니까?
1. 거침없고 과단성이 있다.
2. 활동적이고 용감하다.
3. 용모가 의젓하고 격식을 차리는 편이다.
4. 태도가 온순하고 꾸밈이 없다.
7.다음중자신은어느쪽입니 까?(일처리 또는 생활습관)
1. 무슨일이든지물러서지않고밀고나간다.
2. 일을 벌려 놓기만 하지 마무리를 잘하지 못한다.
3. 움직이기보다는 조용히 혼자 일을 추진하는 편이다.
4. 한 곳에 있으려고만 하지 나다니려 하지 않는 편이다.
8. 처음에 남 앞에 잘 나서지 못한다.
O
X
9. 나의 일이 아닌 것에는 무관심한 편이다.
O
X
10. 몸이 안 좋을 때 땀을 내면 개운하다.
O
X
11.당신의체형은어떻습니까?
1. 뚱뚱한편임
2. 보통임
3. 마른편임
12.당신의가슴은다음중어디에 해당합니까?
1. 넓고 잘 발달되어 있다(비만형).
2. 빈약하고 구부정하다(세장형).
3. 넓고 튼튼한 편이다(근육형).
4. 가슴이 벌어지고 견실하다.
13. 기분이나 감정에 따라 일을 하게 된다.
O
X
14. 모임이 있을 때 핑계를 대고 빠지는 경우가 많은 편이다.
O
X
15. 진득하게 한 곳에 오래 있을 수 있다.
O
X
16. 밖으로 나돌다보니 집안에 문제가 많다.
O
X
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